脑瘫的孩子的护理个案.docVIP

脑瘫患儿个案护理

一、患儿基本信息

姓名：小宇（化名）

性别：男

年龄：4岁

入院日期：2025年3月15日

诊断：痉挛型四肢瘫（脑瘫）、运动发育迟缓、吞咽功能障碍、营养不良（中度）

病史摘要：患儿为32周早产儿，出生时Apgar评分1分钟5分、5分钟7分，因“新生儿窒息”转入NICU治疗，出院后家长发现其运动发育落后于同龄儿童（1岁仍无法独坐、1岁半无法扶走），2岁时确诊为“痉挛型四肢瘫”。本次因“反复呛咳伴体重不增1个月”入院，入院时体重10.2kg（低于同龄儿童P10百分位），身高85cm（低于同龄儿童P25百分位）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：

四肢肌张力增高（改良Ashworth评分：双上肢2级，双下肢3级），双足呈马蹄内翻畸形，无法独立站立或行走，需辅助下保持坐位；

双手精细动作差，无法自主抓握玩具，进食需他人喂食。

吞咽功能：

洼田饮水试验Ⅲ级：饮水时频繁呛咳，部分水进入气管，需间歇吞咽；

进食固体食物时易出现哽噎，吞咽反射延迟。

营养状况：

体重10.2kg，BMI13.9（中度营养不良）；

血红蛋白112g/L（轻度贫血），血清白蛋白32g/L（偏低）。

其他生理状况：

睡眠质量差，易惊醒，每日睡眠约9小时；

二便基本正常，但因活动量少偶有便秘。

（二）心理与社会功能评估

患儿心理：性格内向，对陌生人回避，治疗护理时易哭闹、抗拒，缺乏安全感。