心内科患者护理个案.docVIP

冠心病合并心力衰竭患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。5年前症状加重，诊断为“冠心病、心绞痛”，规律服用阿司匹林、美托洛尔等药物治疗。1周前患者受凉后出现胸闷、气促明显加重，夜间不能平卧，伴双下肢水肿，遂来我院就诊。入院查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP160/95mmHg，神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及大量湿啰音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹软，肝肋下3cm，质软，有压痛，双下肢凹陷性水肿。辅助检查：心电图示窦性心动过速，ST-T段改变；心脏彩超示左心室扩大，左心室射血分数（LVEF）35%；BNP2500pg/ml；血常规示白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%；肝肾功能、电解质基本正常。入院诊断：冠心病、缺血性心肌病、心力衰竭（心功能Ⅳ级）、肺部感染。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统：患者心率快，血压偏高，心功能差，存在心力衰竭的典型表现，如呼吸困难、水肿等。

呼吸系统：双肺湿啰音提示肺部感染，同时心力衰竭导致肺淤血，进一步加重了呼吸功能障碍。

消化系统：肝大、压痛可能与右心衰竭导致的肝淤血有关。

其他：双下肢水肿明显，提示体循环淤血。

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