乳腺癌护士术后护理个案.docVIP

乳腺癌患者术后康复护理个案

一、病例介绍

患者张女士，45岁，已婚，育有一子，职业为中学教师。因发现右侧乳房无痛性肿块1个月入院，经乳腺超声、钼靶及病理活检确诊为右侧乳腺浸润性导管癌（ⅡA期，T2N0M0）。患者于2025年10月15日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示：肿瘤大小2.5cm×2.0cm，腋窝淋巴结0/15转移，免疫组化ER（+，90%）、PR（+，80%）、HER-2（-）、Ki-67（15%）。术后恢复良好，无明显并发症，于术后第7天转入我科进行后续康复护理。

二、护理评估

（一）生理状况评估

伤口情况：右侧胸壁可见一长约15cm手术切口，敷料干燥，无渗血渗液，切口边缘无红肿，愈合良好。腋窝引流管在位通畅，引流液呈淡红色，量约50ml/24h。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，得分3分，主要表现为切口处牵拉痛，活动时加重。

肢体功能：右侧上肢轻度肿胀，肩关节活动受限，前屈、外展均小于90°，手指活动正常。

营养状况：患者身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m2，术前白蛋白38g/L，术后白蛋白35g/L，饮食睡眠尚可。

（二）心理社会状况评估

心理状态：患者得知病情后出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病复发及影响外观，对术后康复缺乏信心。采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评估，SAS得分58分，SDS得分55分