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慢性糜烂性唇炎患者术后护理查房记录

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：女

年龄：32岁

住院号入院诊断：慢性糜烂性唇炎（双侧）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：唇部病损切除术+唇红黏膜修复术

术后天数：2天

主诉：

反复唇部干燥、脱屑、糜烂伴疼痛3年，加重1个月。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现唇部干燥、脱屑，伴轻微瘙痒，未予重视。后症状逐渐加重，唇部出现糜烂、渗液，进食辛辣刺激性食物时疼痛明显。曾自行涂抹润唇膏、抗生素软膏等，症状时好时坏。1个月前，唇部糜烂范围扩大，伴明显疼痛，影响进食及言语，遂来我院就诊。门诊以“慢性糜烂性唇炎”收入院。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

个人史：

无吸烟、饮酒史，平素喜食辛辣刺激性食物。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

（二）局部情况

唇部外观：双侧唇部可见手术切口，切口处覆盖凡士林纱布，无明显渗血、渗液。唇红黏膜色泽红润，无明显肿胀。

疼痛评估：患者主诉唇部轻微疼痛，VAS评分2分。

张口度：张口度约3cm，无明显受限。

（三）心理状态

患者因唇部外观改变及术后疼痛，存在轻度焦虑情绪，担心术后恢复效果。

（四）饮食及睡眠情况

饮食：术后禁食辛辣刺激性食物，给予流质饮食，患者进食量