肋骨断裂护理个案.docVIP

肋骨骨折患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：56岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时。

现病史：患者2小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，右侧胸部着地，当即感右侧胸部剧烈疼痛，伴呼吸困难，无昏迷、呕吐，无咯血。由工友紧急送至我院急诊科。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术及外伤史。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压145/90mmHg。

胸部：右侧胸壁肿胀、压痛明显，可触及骨擦感，右侧呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，听诊右侧呼吸音减弱。

其他：神志清楚，精神紧张，面色苍白，口唇无发绀，四肢活动正常。

辅助检查：

胸部X线片：右侧第5-7肋骨骨折，断端移位，右侧胸腔少量积液。

胸部CT：右侧多发肋骨骨折（第5-7肋），右侧气胸（肺压缩约15%），右侧胸腔少量积液。

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L。

血气分析：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?38mmHg，SaO?96%。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者右侧胸部疼痛剧烈，NRS评分8分，咳嗽、深呼吸时疼痛加剧，影响呼吸功能。

呼吸功能：呼吸频率增快（24次/分），右侧呼吸音减弱，存在气胸和胸腔积液，肺通气功能受限。

循环功能：心率增快（102次/分），血压略高（145/90mmHg），可能与疼痛和应激反应有关。

营养状况：患者因疼痛和应激反应，食欲下降，需评估营养摄入情况。

（二）心理评估

患者因突发外伤和疼痛，表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心疾病预后和治疗效果。

（三）社会评估

患者为工地工人，家庭经济条件一般，担心医疗费用和误工影响家庭生活。

三、护理诊断

急性疼痛：与肋骨骨折、胸壁软组织损伤有关。

气体交换受损：与肋骨骨折导致的胸廓运动受限、气胸、胸腔积液有关。

焦虑：与担心疾病预后、疼痛和医疗费用有关。

潜在并发症：肺部感染、肺不张、胸腔内出血、连枷胸等。

四、护理目标

患者疼痛明显缓解，NRS评分≤3分。

患者呼吸功能改善，呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度≥95%。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

五、护理措施

（一）疼痛管理

药物止痛：遵医嘱给予吗啡5mg静脉注射，每4-6小时一次，或布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。用药后密切观察疼痛缓解情况和药物不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。

非药物止痛：

体位护理：协助患者取半坐卧位或健侧卧位，减少对骨折部位的压迫。

胸带固定：使用多头胸带或弹性胸带固定胸部，限制胸廓活动，减轻疼痛。固定时注意松紧适度，以能插入1-2指为宜，避免影响呼吸和血液循环。

冷敷：受伤72小时内，在右侧胸壁肿胀处给予冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血和疼痛。

分散注意力：指导患者通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。

（二）呼吸功能护理

保持呼吸道通畅：

指导有效咳嗽：鼓励患者深呼吸后用力咳嗽，协助拍背，促进痰液排出。咳嗽时用双手按压胸部骨折部位，减轻疼痛。

雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液，促进排痰。

吸痰：如患者痰液黏稠不易咳出，或出现呼吸困难加重，及时给予吸痰，保持呼吸道通畅。

氧疗：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测血氧饱和度，维持在95%以上。如血氧饱和度持续下降，及时调整氧疗方式，如面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。

病情观察：密切观察呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难加重、发绀等症状。定期复查胸部X线片和血气分析，了解气胸、胸腔积液吸收情况和肺功能恢复情况。

胸腔闭式引流护理（如患者行胸腔闭式引流术）：

保持引流管通畅：妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质和量，记录引流情况。

观察水柱波动：正常水柱波动范围为4-6cm，如波动消失或异常，及时查找原因并处理。

预防感染：严格无菌操作，每日更换引流瓶，保持引流口敷料清洁干燥。

拔管护理：当引流液量明显减少（每日50ml），无气体逸出，胸部X线片显示肺复张良好时，可考虑拔管。拔管后观察患者有无呼吸困难、胸痛等症状。

（三）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问，介绍疾病的治疗和护理方法，增强患者的信心。

环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，减少不良刺激。鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松等训练，缓解焦虑情绪。

（四）并发症预防与护理

肺部感染和肺不张：