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先天性室间隔缺损修补术后患儿护理查房

一、病情概述

患儿基本信息

姓名：林晓雅（化名）

性别：女

年龄：1岁1个月

入院日期：2025年11月15日

手术日期：2025年11月20日

诊断：先天性室间隔缺损（膜周部，缺损直径8mm）、心功能Ⅱ级

治疗经过

患儿因“反复呼吸道感染伴生长发育迟缓”入院，心脏彩超提示室间隔缺损（膜周部），左向右分流。于全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，术中见缺损直径8mm，采用自体心包补片修补，手术过程顺利，术后转入心脏重症监护室（CICU）。术后第3天拔除气管插管，生命体征平稳后转入普通儿科病房。

当前病情

生命体征：体温36.8℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

症状体征：神志清楚，精神状态良好，喂养耐受，无气促、发绀，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，未闻及杂音。

辅助检查：术后复查心脏彩超提示室间隔缺损修补完整，左心室收缩功能正常（EF值65%）；血常规、肝肾功能、电解质均在正常范围。

二、护理评估

（一）生理评估

心血管系统

心率波动在110-130次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。

血压稳定在80-90/50-60mmHg，四肢末梢温暖，毛细血管充盈时间2秒。

24小时出入量平衡：入量约800ml（母乳+配方奶+口服补液），出量约750ml（尿液+汗液）。

呼吸系统

呼吸平稳，频率25-30次/分，无三凹征，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

血氧饱和度持续维持在97%-99%，无需吸氧支持。

消化系统

喂养方式：母乳+配方奶混合喂养，每次喂养量120-150ml，间隔3-4小时，无呕吐、腹胀。

排便：每日1-2次，黄色软便，无腹泻或便秘。

神经系统

神志清楚，反应灵敏，能主动抓握玩具，对声音、光线有反应。

前囟平软，张力正常，无抽搐或意识障碍。

伤口与皮肤

胸部手术切口：长约5cm，愈合良好，无红肿、渗液，已拆线（术后第7天）。

皮肤完整，无压疮、湿疹或破损，脐部干燥清洁。

（二）心理社会评估

患儿心理

对医护人员有一定陌生感，但在母亲陪伴下情绪稳定，能正常玩耍。

术后未出现明显焦虑或恐惧表现，喂养、睡眠规律。

家庭支持

父母对疾病认知良好，能积极配合护理，掌握喂养、伤口护理等基本技能。

家庭经济状况良好，能承担医疗费用，无明显心理压力。

（三）营养评估

体重：术后1个月体重增长0.5kg（目前8.5kg），处于同龄儿童正常范围。

喂养情况：每日奶量约600-700ml，辅食添加米粉、蔬菜泥，营养均衡。

三、护理问题与措施

（一）潜在并发症：心功能不全

护理问题：与心脏手术创伤、心肌水肿有关。

护理措施：

严密监测生命体征

每4小时测量心率、血压、呼吸、血氧饱和度，记录24小时出入量，维持液体平衡。

观察有无气促、发绀、心率加快（140次/分）、尿量减少（1ml/kg/h）等心功能不全表现。

控制液体入量

严格遵医嘱控制输液速度（若需静脉补液），避免过快增加心脏负担。

喂养时少量多次，避免过饱导致膈肌上抬影响呼吸。

药物护理

遵医嘱给予利尿剂（如呋塞米）和血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利），观察药物疗效及不良反应（如电解质紊乱、低血压）。

效果评价：患儿生命体征稳定，未出现心功能不全症状，出入量平衡。

（二）气体交换受损风险

护理问题：与术后肺功能未完全恢复、痰液潴留有关。

护理措施：

保持呼吸道通畅

定时翻身、拍背（每2小时1次），指导家长正确拍背方法（空心掌，由下向上、由外向内）。

鼓励患儿咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液。

呼吸功能锻炼

指导家长进行被动呼吸训练，如吹气球、玩具喇叭等，促进肺扩张。

避免患儿剧烈哭闹，减少氧耗。

效果评价：患儿呼吸平稳，无呼吸困难，双肺呼吸音清，血氧饱和度正常。

（三）喂养困难风险

护理问题：与术后食欲下降、喂养方式改变有关。

护理措施：

喂养指导

优先母乳喂养，按需喂养，若母乳不足可补充配方奶，保证每日奶量摄入。

喂养时采取半卧位，避免呛咳，喂养后轻拍背部排出空气。

营养支持

遵医嘱补充维生素D、钙剂，促进骨骼发育。

逐渐添加辅食（如米糊、果泥），遵循由少到多、由稀到稠的原则。

效果评价：患儿喂养耐受良好，每日奶量达标，体重稳步增长。

（四）感染风险

护理问题：与手术创伤、免疫力低下有关。

护理措施：

伤口护理

保持切口清洁干燥，每日用碘伏消毒1次，避免摩擦或抓挠。

观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，及时报告医生。

环境管理

保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

限制探视人员，避免交叉感染，接触患儿前洗手。

预防呼吸道感染

避免患儿接触感冒、发热患者，外出时戴口罩。

注意保暖，避免受凉。

效果评价：患儿切口愈合良好，无感染迹象，血常规正常。

（五）家