颈椎骨折截瘫的护理个案.docVIP

颈椎骨折伴完全性截瘫患者的个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：45岁

职业：货车司机

入院日期：2025年3月15日

入院诊断：C5-C6椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤（FrankelA级）、创伤性休克（代偿期）、右侧第4-6肋骨骨折

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

二、病情摘要

患者因“车祸致颈部疼痛、四肢活动障碍4小时”急诊入院。入院时意识清醒，颈部压痛明显，颈椎活动受限，四肢肌力0级，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射消失，病理征未引出，脐平面以下深浅感觉完全消失，伴尿潴留、大便失禁。急诊颈椎CT示：C5-C6椎体粉碎性骨折，骨块突入椎管，椎管狭窄率约70%；颈椎MRI示：C5-C6节段脊髓信号异常（T2WI高信号），提示脊髓横断性损伤。

入院后立即予颈椎前路减压植骨融合内固定术，术后转入ICU监护24小时，生命体征平稳后转回骨科病房。术后第3天拔除气管插管，第5天拔除伤口引流管，术后2周伤口愈合良好拆线。住院期间需重点关注脊髓损伤并发症、肢体功能康复及心理状态调整。

三、护理评估

1.生理功能评估

神经系统：四肢肌力0级，感觉平面位于脐平面（T10），括约肌功能障碍（尿潴留需留置导尿，大便失禁）。

呼吸系统：术后早期呼吸浅快（22次/分），听诊双肺呼吸音减弱，右侧肩胛下区可闻及少量湿啰音，SpO?波动在92%-95%（吸氧2L/min），提示存在坠积性肺炎风险。

循环系统：心率85-95次/分，血压120-135/75-85mmHg，无体位性低血压。

营养状态：身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2，血清白蛋白32g/L（轻度营养不良），NRS2002营养风险评分3分（需营养干预）。

皮肤状况：骶尾部、足跟部皮肤完整，但因长期卧床，局部受压风险高，Braden评分10分（高危）。

2.心理社会评估

患者因突发瘫痪出现焦虑、抑郁情绪，表现为沉默寡言、拒绝交流，对康复治疗抵触，担心“一辈子瘫在床上”，家庭支持系统良好（妻子每日陪护，子女定期探望），但经济压力较大（需长期康复治疗）。

3.辅助检查结果

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（术后应激性升高），血红蛋白110g/L；肝肾功能、电解质正常。

影像学检查：术后颈椎X线示内固定位置良好，植骨块稳定。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下优先护理问题：

低效性呼吸型态：与脊髓损伤导致呼吸肌麻痹、呼吸道分泌物排出困难有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体感觉障碍、营养不良有关。

排尿形态异常（尿潴留）：与脊髓损伤导致膀胱括约肌功能障碍有关。

便秘/大便失禁：与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、肛门括约肌失控有关。

躯体活动障碍：与脊髓损伤导致四肢肌力丧失有关。

焦虑/抑郁：与突发瘫痪、担心预后有关。

知识缺乏：与对疾病康复知识、并发症预防措施不了解有关。

五、护理措施（分阶段实施）

阶段1：术后急性期（术后1-7天）——稳定病情，预防并发症

（1）呼吸系统护理

保持呼吸道通畅：每2小时翻身、叩背1次，指导患者用腹式呼吸（双手按压腹部辅助呼吸），鼓励深呼吸、有效咳嗽（若无力咳嗽，用吸痰管刺激咽喉部诱发咳嗽反射）。

气道湿化：持续氧气雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次20分钟，稀释痰液。

呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律及SpO?变化，每日行血气分析，若SpO?＜90%或PaO?＜60mmHg，及时报告医生调整氧疗方案。

（2）颈椎固定与体位护理

严格颈部制动：术后佩戴颈托（费城颈托），翻身时采用**“轴式翻身法”**（3人协作：1人固定头部，保持头、颈、躯干成一直线；另外2人分别扶肩、腰、髋部翻身），避免颈部扭曲或旋转。

体位摆放：平卧时颈下垫薄枕（高度约3-5cm），保持颈椎生理前凸；侧卧时头下垫枕与肩同高，防止颈部侧屈。

（3）泌尿系统护理

留置导尿护理：每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，集尿袋每日更换；鼓励患者多饮水（2000-2500ml/日），稀释尿液预防感染。

膀胱功能训练：术后第3天开始间歇性夹闭导尿管（每2-3小时开放1次），模拟正常排尿反射，促进膀胱逼尿肌功能恢复。

（4）皮肤护理

压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作；保持皮肤清洁干燥，骶尾部、足跟部等受压部位垫软枕或泡沫敷料保护；每日评估皮肤状况，记录压疮风险评分。

阶段2：恢复期（术后8-21天）——功能康复与营养支持

（1）肢体功能康复训练

被动运动：每日进行四肢关节被动活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），每个关节活动10-15次，动作轻柔缓慢，避免关节僵硬或肌肉萎缩。

肌力训练：指导患者进行等长收缩训练（如握拳、伸指