考核护理案例病人护理个案.docVIP

一例糖尿病足合并感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“发现血糖升高10年，左足破溃伴疼痛1周”入院。患者10年前诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L，餐后2小时血糖12-15mmol/L）。1周前患者无明显诱因出现左足第1趾外侧皮肤破溃，伴红肿、疼痛，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，破溃处逐渐扩大，出现脓性分泌物，遂来我院就诊。入院查体：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。左足第1趾外侧可见一约2cm×3cm大小的溃疡创面，创面基底呈灰白色，覆盖脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显，足背动脉搏动减弱。实验室检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白100mg/L。足部X线片未见明显骨质破坏。诊断为2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级2级）、足部感染。

二、护理评估

（一）健康史

患者有10年糖尿病病史，平时未规律监测血糖，饮食控制不佳，喜食甜食及油腻食物，缺乏运动。既往无高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）身体评估

局部症状：左足第1趾外侧溃疡创面，大小约2cm×3cm，基底灰白色，有脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显，足背动脉搏动减弱。

全身症状：体温37.