护理检查反馈整改个案.docVIP

一例老年糖尿病足患者护理检查反馈整改个案

一、病例基本资料

患者，男性，78岁，因“右足第1趾溃疡伴疼痛1周”于2024年10月20日入院。患者有20年2型糖尿病病史，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。右足第1趾可见一约2×3cm溃疡，创面基底呈灰白色，有少量脓性分泌物，周围皮肤红肿，触痛明显。实验室检查：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，白细胞计数12.5×10^9/L，C反应蛋白15mg/L。诊断为“2型糖尿病、糖尿病足（Wagner分级2级）”。

二、护理检查反馈问题

2024年10月22日，护理部对该患者进行护理质量检查，反馈以下问题：

血糖监测不规范：未严格按照医嘱每4小时监测血糖，存在漏测现象；血糖记录不完整，未记录血糖异常时的处理措施。

足部护理不到位：未每日评估足部皮肤状况，未指导患者进行正确的足部清洁和按摩；患者足部敷料更换不及时，创面周围皮肤有浸渍。

健康教育缺失：未向患者及家属详细讲解糖尿病足的预防知识，如足部保暖、避免受伤等；患者对饮食控制的重要性认识不足，饮食结构不合理。

护理记录不完整：护理记录中未体现对患者心理状态的评估和干预；部分护理操作未及时记录，如静脉输液的穿刺时间、液体余量等。

三、整改措施及实施过程