病历档案管理规范.docxVIP

病历档案管理规范

一、病历档案的定义与分类

（一）定义

本规范所指病历档案，是指医疗机构在医疗活动过程中形成的，记录患者疾病诊断、治疗、护理、康复等全过程的所有文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，具有法律效力，是医疗、教学、科研、司法及医保监管的重要依据。

（二）分类

1.纸质病历档案：包括门诊病历（普通门诊、专科门诊、专家门诊）、住院病历（普通住院、专科住院、急危重症住院）、急诊留观病历、体检档案、职业病诊疗档案；

2.电子病历档案：指通过电子病历系统生成、存储、传输的结构化或半结构化病历资料，涵盖电子入院记录、电子病程记录、电子医嘱单、电子护理记录等，与纸质病历具有同等法律效力；

3.辅助关联资料：指与病历档案配套的检查检验报告（含病理诊断报告、医学影像报告、实验室检验报告）、知情同意书（手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、输血等）、医疗费用清单等资料。

二、归档前病历管理

（一）病历书写规范性要求

所有病历书写必须严格遵循《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》及医院相关规定，核心要求包括：

1.时效性：入院记录、再次或多次入院记录需在患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录需在患者出院或死亡后24小时内完成；首次病程记录需在患者入院8小时内完成；术后病程记录需在术后即刻完成；病重患者病程记录每日至少1次；病情稳定患者每3天至少1次