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病历点评制度

为加强医疗质量管理，规范病历书写行为，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等法律法规及规范性文件，结合本院实际，制定本制度。

一、组织管理体系

建立“医院-科室-个人”三级病历点评管理体系，明确各层级职责，确保点评工作闭环管理：

1.医院病历点评专家委员会：由分管医疗质量的副院长任主任委员，成员包括医务科、质控科负责人，各临床科室副主任及以上职称医师、护理部副主任、病理科主任、药剂科主任等。主要职责为：制定全院病历点评工作方案、标准及考核细则；终审病历点评结果及申诉事项；每季度组织召开病历点评专题会议，分析共性问题、制定改进措施；指导科室开展病历质控工作，解决点评中的疑难问题。

2.科室病历质控小组：由科主任任组长，科室副主任、质控医师、质控护士为成员。主要职责为：落实科内病历初评制度，每月完成本科室出院病历的科内点评；督促管床医师及时整改运行病历存在的问题；每月组织科内病历书写培训，传达全院病历点评结果及要求；配合医院完成重点病历的专项点评工作。

3.质控科日常管理：作为病历点评工作的执行部门，负责制定月度点评计划；组织实施运行病历抽查、归档病历抽样及重点病历专项点评；汇总点评数据，形成月度、季度、年度病历质量分析报告；跟踪整改措施落实情况，建立病历质量台账；将点评结果与绩效考核、职称晋升等