上海九院金云波术后护理个案.docVIP

上海九院金云波教授术后护理个案报告

一、病例基本信息

患者姓名：金云波

性别：男

年龄：45岁

职业：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科教授

入院时间：2025年10月15日

手术时间：2025年10月18日

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术

术后诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆总管结石、梗阻性黄疸

患者因“反复右上腹疼痛3月，加重伴皮肤黄染1周”入院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，皮肤巩膜轻度黄染，右上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张。实验室检查：总胆红素45μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素28μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）95U/L。腹部超声提示：胆囊内多发结石，最大直径约1.2cm；胆总管扩张，内径约1.0cm，内见强回声光团伴声影。经术前评估，患者无手术禁忌证，于全麻下行腹腔镜手术，手术过程顺利，历时约120分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，患者意识清醒，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者主诉右上腹及剑突下疼痛，评分4分（轻度疼痛