原发性痛经首选护理个案.docVIP

原发性痛经患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者，女性，19岁，在校大学生。因“反复经期下腹痛3年，加重1天”就诊。患者自述自16岁月经初潮后，每次月经来潮第1-2天均出现下腹部阵发性绞痛，疼痛程度逐渐加重，严重时伴有恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等症状，影响正常学习和生活。曾自行服用布洛芬缓解疼痛，但效果逐渐减弱。本次月经来潮后，疼痛较以往更为剧烈，VAS疼痛评分达8分（0分为无痛，10分为剧痛），遂来院就诊。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用VAS评分法，患者疼痛评分为8分，疼痛性质为阵发性绞痛，主要位于下腹部，可放射至腰骶部。

月经史：月经周期规律，28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，有少量血块。

身体检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。妇科检查未见明显异常。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等均正常。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因长期痛经，担心影响学习和生活，存在焦虑、抑郁情绪。

社会支持：患者家庭支持良好，同学关系融洽，但对痛经的认知不足，缺乏有效的应对方法。

三、护理诊断

急性疼痛：与子宫平滑肌痉挛、缺血缺氧有关。

焦虑：与疼痛反复发作、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏原发性痛经的相关知识及自我护理方法。

四、护理目标

患者疼痛明显缓解，VAS评分降