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2026年慢病自我管理小组工作计划

一、工作背景与总体目标

随着人口老龄化加剧和生活方式转变，慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题。根据《中国心血管病健康和疾病报告2023》，我国高血压患者约2.45亿，糖尿病患者超1.4亿，慢阻肺患者约9990万，且慢病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。大量慢病患者存在疾病认知不足、自我管理技能缺乏、治疗依从性差等问题，导致病情控制不佳，并发症发生率高，医疗费用负担重。

为深入推进健康中国行动，落实《“健康中国2030”规划纲要》和《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，提升社区慢病患者自我管理能力，改善健康结局，特制定本计划。

总体目标：通过组建和规范管理慢病自我管理小组，构建“医患共管、同伴互助、自我负责”的慢病管理模式，显著提升辖区慢病患者的疾病认知水平、自我管理技能和健康素养，有效控制病情，降低并发症发生率，提高生活质量，减轻家庭和社会医疗负担。

具体目标：

1.参与率：2026年内，实现辖区常住居民中高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中后遗症等主要慢病患者自我管理小组参与率达到60%以上，新诊断患者参与率达到80%以上。

2.自我管理技能掌握率：组员对慢病自我管理核心技能（包括饮食控制、规律运动、合理用药、血压/血糖/体重监测、并发症识别与处理、心理调适等）的