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2026年慢性病患者护理管理工作计划

为全面提升慢性病患者健康管理水平，切实降低因慢性病导致的并发症风险与疾病负担，结合《健康中国2030规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及区域卫生健康事业发展要求，现制定如下：

一、工作目标

以预防为主、全程管理、精准干预、人文关怀为核心理念，围绕高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症五大常见慢性病，构建医院-社区-家庭三位一体的连续性护理服务体系。全年实现：①重点慢性病规范管理率≥85%（2025年为82%）；②患者自我健康管理知识知晓率≥90%（2025年为86%）；③高血压患者血压控制率≥65%、糖尿病患者血糖控制率≥60%（分别较2025年提升3个、2个百分点）；④因未规范管理导致的急性并发症发生率下降10%；⑤患者护理服务满意度≥95%。

二、组织管理与职责分工

成立由分管副院长任组长，护理部主任、全科医学科主任、社区卫生服务中心负责人为副组长，内科、康复科、心理科骨干护士及社区护士为成员的慢性病护理管理专项工作组（以下简称工作组）。明确职责如下：

-护理部：统筹制定年度护理计划，组织护理质量督导，协调多学科资源；每季度召开工作推进会，分析阶段性问题并调整策略。

-全科医学科：负责门诊及住院慢性病患者的护理评估与方案制定，与社区卫生服务中心对接患者出院后延续护理需求。