地包天术后护理查房.docVIP

患者张三地包天术后护理查房

一、病史介绍

患者基本信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：18岁

住院号：2025000001

病区：口腔颌面外科

床号：301

入院时间：2025年12月20日

手术时间：2025年12月22日

当前时间：2025年12月25日

主诉：

牙齿反颌（地包天）矫正术后3天，面部肿胀、疼痛，进食困难。

现病史：

患者自幼牙齿反颌，影响美观及咀嚼功能。于2025年12月20日入院，完善术前检查后，于12月22日在全麻下行“下颌骨矢状劈开后退术+上颌骨LeFortI型截骨术”以矫正地包天畸形。术后返回病房，给予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等治疗。术后第1天，患者主诉面部肿胀疼痛明显，张口困难，只能进流质饮食。术后第3天，面部肿胀有所减轻，但仍感疼痛，进食困难。

既往史：

既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。

个人史：

学生，无吸烟、饮酒史，作息规律。

家族史：

父母及兄弟姐妹均健康，无遗传病史。

二、术后评估

1.一般情况评估

生命体征：体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

意识状态：神志清楚，精神状态尚可。

营养状况：因进食困难，营养摄入不足，体重较术前略有下降。

2.面部情况评估

肿胀程度：面部肿胀明显，以双侧颊部、下颌部为甚，皮肤温度稍高，无明显压痛。

疼痛程