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脑损伤术后护理查房

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：45岁

床号：神经外科3床

住院号：202512003

诊断：重型颅脑损伤（右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿）、脑疝形成、去骨瓣减压术后

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月15日14:30-17:00

术后天数：11天

主管医生：李医生

责任护士：王护士

简要病史：患者因“车祸致头部外伤后意识障碍2小时”入院。入院时GCS评分6分（E1V1M4），右侧瞳孔散大（直径5mm，对光反射消失），左侧瞳孔正常（直径3mm，对光反射迟钝），急诊行头颅CT示右侧额颞叶脑挫裂伤伴硬膜下血肿，中线结构左移约1.5cm，立即行右侧去骨瓣减压术+颅内血肿清除术。术后转入神经外科ICU，予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、预防感染、营养支持等治疗，术后第7天拔除气管插管，转回普通病房。

二、病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃（腋温）

脉搏：88次/分，律齐

呼吸：18次/分，自主呼吸平稳，SpO?98%（未吸氧）

血压：135/85mmHg

颅内压监测：术后第3天拔除ICP探头，目前通过临床观察评估颅内压（无明显头痛、呕吐，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏）。

（二）意识与神经系统体征

意识状态：嗜睡，呼唤可睁眼，能简单对答，定向力部分恢复（能辨认亲属，对时间、地点定向不准确），GCS评分12分（E3V4M5）。