肝炎护理问题及个案.docVIP

乙型病毒性肝炎合并肝硬化失代偿期个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：52岁

职业：个体经营者

主诉：反复乏力、食欲减退伴腹胀2年，加重1周。

既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认药物过敏史。

现病史：患者2年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴右上腹隐痛，未予重视。1周前上述症状加重，同时出现腹胀、双下肢水肿，尿色加深，遂来我院就诊。

体格检查：

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色晦暗，皮肤、巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。

腹部：腹部膨隆，腹围92cm，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质硬。

四肢：双下肢凹陷性水肿，程度Ⅱ度。

辅助检查：

实验室检查：肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，总胆红素（TBIL）45μmol/L，直接胆红素（DBIL）25μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16秒，国际标准化比值（INR）1.3；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；HBV-DNA定量：1.2×10?IU/ml。

影像学检查：腹部B超示肝硬化，脾大，腹腔积液（深度约8cm）