卒中患者的护理个案.docVIP

缺血性脑卒中患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不清2小时。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片；糖尿病史5年，口服二甲双胍控制血糖；无吸烟、饮酒史。

体格检查：

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：165/95mmHg。

意识清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：15分。

辅助检查：

头颅CT：未见明显出血灶，考虑缺血性脑卒中。

血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常。

血糖：8.2mmol/L，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。

诊断：缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经功能：右侧肢体肌力3级，存在运动障碍；言语表达不清，存在语言功能障碍；吞咽功能正常。

循环功能：血压偏高，需密切监测。

代谢功能：血糖、血脂异常，需控制饮食并遵医嘱用药。

营养状况：患者身高175cm，体重75kg，BMI24.5kg/m2，营养状况良好。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因突发疾病导致肢体活动障碍和言语不清，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后。

社会支持：患者子女均在