胃溃疡营养不良护理个案.docVIP

胃溃疡合并重度营养不良患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

职业：退休工人

文化程度：初中

入院日期：2025年10月15日

主诉：反复上腹部疼痛3年，加重伴食欲减退、体重下降2个月。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈周期性发作，空腹时明显，进食后可缓解，未予重视。2个月前上述症状加重，疼痛频率增加，程度加剧，并出现食欲明显减退，进食量显著减少，伴恶心、反酸、嗳气，偶有黑便。近2个月体重下降约10kg，乏力明显，活动耐力下降，遂至我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：

吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约半斤白酒。饮食不规律，喜食辛辣、刺激性食物。

家族史：

父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：88次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

身高：170cm

体重：50kg

BMI：17.3kg/m2（重度营养不良）

一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体型消瘦，皮肤弹性差，皮下脂肪菲薄。

腹部：上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

其他：双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。

辅助检查：

胃镜