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腰椎术后护理个案

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

入院日期：2025年10月15日

手术日期：2025年10月18日

手术名称：腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5节段）

二、病情概述

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1个月”入院。入院时腰部疼痛VAS评分7分，左下肢麻木、无力，行走困难，直腿抬高试验（左）阳性（30°）。腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出伴椎管狭窄，神经根受压。完善术前检查后，于全麻下行腰椎后路减压植骨融合内固定术，术中出血约300ml，术后安返病房，留置导尿管、伤口引流管各1根。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口与引流：腰部伤口敷料干燥，引流管通畅，引流液呈淡血性，术后24小时引流量约200ml；导尿管通畅，尿液清亮，24小时尿量约1500ml。

疼痛评估：术后伤口疼痛VAS评分5分，左下肢放射痛缓解至VAS评分2分。

肢体功能：左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅴ级，双下肢感觉对称，足背动脉搏动可触及。

（二）心理与社会评估

患者对手术效果存在担忧，担心术后恢复不佳影响生活质量，表现为焦虑、睡眠差。家属支持度高，愿意配合护理，但对术后康复知识了解不足。

（三）营养评估

患者术前食欲正常，体