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- 2026-03-19 发布于河南
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自治区工伤保险跨省异地就医住院费用结算拒付明细表
工伤医疗/康复机构名称： 工伤医疗/康复机构编码：
审核区（盖章）： 单位：元（保留两位小数）
序号
交易流水号
姓名
公民身份号码
工伤认定决定书文（编）号
申报总金额
拒付项目名称
单价
数量
拒付（追回、补支）金额
拒付（追回、补支）原因
本页小计
合计
初审人：复审人：结算人：支付人： 支付日期：
注：此表由经办机构填写，交工伤医疗/康复机构。
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