老年人便秘一般护理个案.docVIP

老年人便秘个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

婚姻状况：已婚

文化程度：小学

职业：退休工人

入院日期：2025年11月10日

主诉：反复排便困难2个月，加重伴腹胀3天

现病史：患者2个月前无明显诱因出现排便次数减少，每周排便1-2次，粪便干结呈“羊粪状”，排便时需用力屏气，偶有肛门坠胀感。3天前因饮食油腻后症状加重，腹胀明显，自觉腹部“发硬”，无腹痛、呕吐，未自行用药，遂来院就诊。

既往史：高血压病史15年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍缓释片（0.5g/次，每日1次），空腹血糖波动于6.5-7.8mmol/L。无手术史、过敏史。

生活习惯：独居，日常活动量少（每日散步约10分钟），饮食以米饭、咸菜为主，每日饮水约500ml，不喜吃蔬菜、水果，无烟酒嗜好。

心理状态：因排便困难产生焦虑情绪，担心“身体出大问题”，对护理操作配合度一般。

二、护理评估

（一）生理评估

症状与体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。腹部膨隆，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱（2次/分），未触及包块。肛门指检：直肠内可触及干结粪便，无肛裂、痔疮。

辅助检查：

血常规：血红蛋白120g/L，白细胞计数6.5×10?/L（正常）；

血糖：空