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规律服药护理个案

一、病例介绍

患者李某，男性，65岁，退休教师，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。患者5年前诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全（NYHAⅡ级）”，长期规律服用阿司匹林肠溶片、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀钙片、培哚普利片及螺内酯片治疗。1周前，患者自觉症状加重，伴双下肢水肿，遂入院治疗。入院时查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：心电图示窦性心律，ST-T段改变；心脏彩超示左心室扩大，射血分数45%；BNP1200pg/ml；肝肾功能、电解质基本正常。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病型、心功能不全（NYHAⅢ级）。

二、护理评估

（一）生理评估

患者目前存在胸闷、气促症状，活动耐力下降，双下肢水肿，提示心功能不全。长期服用多种药物，需关注药物疗效及不良反应。

（二）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但因长期服药及病情反复，存在焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，但对药物知识了解不足，缺乏监督患者服药的意识。

（三）服药依从性评估

通过与患者及家属沟通，结合既往病历资料，评估患者服药依从性较差。主要原因包括：药物种类多