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脊髓炎护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：张某

性别：男

年龄：38岁

职业：建筑工程师

入院日期：2025年8月15日

主诉：双下肢麻木无力伴大小便失禁3天，加重1天。

现病史：患者于3天前无明显诱因出现双下肢麻木、乏力，行走时需搀扶，伴尿潴留、大便失禁，未予重视。1天前症状加重，双下肢完全不能活动，遂急诊入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

辅助检查：

腰椎MRI：T2加权像显示胸10-12节段脊髓弥漫性高信号，提示急性脊髓炎。

脑脊液检查：压力正常，白细胞计数轻度升高（15×10?/L），蛋白定量0.5g/L，糖和氯化物正常。

血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%。

电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血钙2.2mmol/L，均在正常范围。

诊断：急性横贯性脊髓炎（胸10-12节段）。

二、护理评估

（一）生理评估

神经系统功能：

运动功能：双下肢肌力0级，肌张力降低，腱反射消失，病理征未引出。

感觉功能：胸10平面以下痛觉、温度觉、触觉完全消失，深感觉（位置觉、振动觉）减退。

自主神经功能：尿潴留（膀胱充盈明显，叩诊浊音界达脐下2指），大便失禁（每日排便3-4次，为稀水样便），皮肤干燥无汗。

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。

营养状况