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小脑萎缩患者护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：进行性行走不稳伴言语不清1年，加重2个月。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认外伤、手术史；否认药物过敏史。

家族史：父亲因“脑萎缩”去世，母亲健在，无类似疾病史。

诊断：遗传性小脑萎缩（脊髓小脑性共济失调，SCA3型）

二、护理评估

（一）健康史评估

患者于1年前无明显诱因出现行走不稳，表现为步态蹒跚、易向左侧倾倒，需扶墙或他人搀扶行走；同时伴言语不清，呈“吟诗样语言”，语速缓慢，发音含糊。近2个月症状加重，行走需轮椅辅助，进食时出现呛咳，双手持物不稳，日常生活部分依赖。患者自述近半年因病情进展出现焦虑、失眠，担心疾病预后及给家人带来负担。

（二）身体评估

神经系统检查：

意识清楚，精神状态差，表情焦虑。

言语：构音障碍，呈吟诗样语言，语速缓慢，音量低。

眼球运动：双眼水平眼震（+），垂直眼震（-），眼球活动范围正常。

肌力：四肢肌力5级，肌张力正常。

共济运动：指鼻试验（+）、跟膝胫试验（+）、闭目难立征（+），Romberg征睁眼闭眼均不稳，向左侧倾倒。

深浅感觉：双侧肢体痛觉、温度觉、触觉对称存在，位置觉、振动觉正