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抑郁症患者术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月26日10:00

查房地点：精神科病房3床

患者姓名：张某

性别：女

年龄：32岁

住院号：202512003

诊断：重度抑郁发作伴精神病性症状，甲状腺结节术后（2025年12月22日）

责任护士：李某

参与人员：护士长王某、主治医师赵某、实习护士刘某

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）一般情况

患者术后第4天，神志清楚，精神状态较术前略有改善，但仍表现为情绪低落、少言寡语。生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

（二）术后恢复情况

伤口情况：颈部切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围无红肿热痛，愈合良好。

饮食与睡眠：食欲差，每日进食量约为术前的1/2，需护士督促进食；夜间睡眠浅，易醒，每日睡眠时间约5-6小时。

心理状态：患者自述“活着没意思”“对不起家人”，存在自责自罪观念，无明显自杀、自伤行为，但需密切观察。

用药情况：遵医嘱服用舍曲林50mgqd，奥氮平5mgqn，术后未使用镇痛药物。

（三）护理问题

营养失调：低于机体需要量，与食欲差、情绪低落有关。

睡眠形态紊乱：与抑郁情绪、术后不适有关。

焦虑/抑郁：与疾病本身、术后恢复预期有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及抑郁症自我管理知识。

三、查房讨论

（一）主治医师分析

患者抑郁症诊断明确，甲状腺结节为