乳腺癌术后2月护理个案.docVIP

乳腺癌术后2个月患者延续性护理个案

一、病例资料

患者基本信息：李女士，45岁，已婚，育有1子，职业为中学教师。2025年8月因“右侧乳腺肿块”入院，经病理检查确诊为右侧乳腺浸润性导管癌（ⅡA期，T2N0M0），于8月15日行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理提示切缘阴性，无淋巴结转移。术后恢复良好，9月5日出院，目前为术后2个月。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

心理状态：术后初期因乳房缺失出现明显焦虑、自卑情绪，担心影响家庭关系及社交生活，经心理疏导后有所缓解，但仍对后续康复及复发风险存在担忧。

家庭支持：丈夫及儿子对其关心备至，主动承担家务及照顾责任，家庭支持系统良好。

二、护理评估

（一）生理功能评估

伤口愈合情况：右侧胸壁手术切口已拆线，愈合良好，无红肿、渗液，但局部皮肤仍有轻微紧绷感及色素沉着。

患肢功能：右侧上肢活动受限，肩关节前屈、外展可达90°，后伸及旋转受限明显，无法完成梳头发、系围裙等日常动作，患肢轻度肿胀（臂围较健侧增粗1.5cm）。

全身状况：食欲、睡眠尚可，体重较术前下降3kg，体力中等，易疲劳。

治疗依从性：已完成术后第1周期辅助化疗（AC方案），无严重不良反应，定期复查血常规及肝肾功能，结果基本正常。

（二）心理社会评估

情绪状态：焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评分48分（无抑郁）。

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