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病历书写（门急诊病历）总结2026

1.病历书写概述

病历是医疗活动中形成的多种资料总和，包括门急诊病历和住院病历。病历书写是对医疗活动资料进行归纳、分析、整理形成记录的行为。病历具有多方面重要作用，是具有法律效力的医疗文件，医师必须掌握书写规范。

2.病历书写的基本要求

内容真实，书写及时

病历应客观真实反映病情和诊疗经过，基于细致问诊、全面查体等。门急诊病历应及时书写，抢救记录和入院记录也需在规定时间内完成，并注明时间，采用24小时制。

格式规范，项目完整

门急诊病历分为初诊和复诊记录有特定格式，入院记录有传统式和表格式。所有表格项应详细填写，填写眉栏及页码，采用法定计量单位，检查报告应整理归档。

表述准确，用词恰当：使用规范汉语和医学术语，汉字参照《新华字典》，通用外文缩写和无正式中文名的部分内容可使用外文，但某些医疗文书应使用中文。疾病诊断等名称及编码应符合标准，病人述及的既往疾病和手术名称应加引号。

字迹工整，签名清晰

病历书写字迹要清晰、工整，用蓝黑墨水或碳素墨水，复写可用圆珠笔，计算机打印应符合要求。各项记录结束应签全名，某些医疗活动需病人或其授权人签字。

审阅严格，修改规范

上级医务人员有审阅修改下级书写病历的责任。实习、试用期等人员书写病历需上级审阅修改签名。归档纸质病历有错字应用双线划改，注明时间和修改人，不得刮、粘、涂等。

法律意识，尊重权利

病历书写