发热的中医护理个案.docVIP

外感风寒型发热中医护理个案

一、病例资料

患者信息：李某，男，32岁，公司职员。

主诉：发热伴恶寒、头痛1天。

现病史：患者昨日因加班后淋雨，夜间出现恶寒、无汗，自测体温38.5℃，伴头痛、鼻塞流清涕、周身酸痛，无咳嗽咽痛，未服药。今日晨起症状加重，体温升至39.1℃，遂来院就诊。

既往史：体健，无慢性病史及药物过敏史。

中医四诊：

望诊：面色苍白，精神萎靡，舌淡红，苔薄白。

闻诊：语声清晰，无特殊气味。

问诊：恶寒明显，无汗，头痛以巅顶为主，四肢关节酸痛，口不渴，小便清长，大便正常。

切诊：脉浮紧。

中医辨证：外感风寒，卫阳被遏。

西医诊断：急性上呼吸道感染。

二、护理评估

（一）症状评估

发热：体温39.1℃，热势较高，无汗。

恶寒：患者自觉怕冷，需加盖厚被，四肢欠温。

头痛身痛：巅顶及后枕部疼痛明显，四肢关节酸痛，活动受限。

呼吸道症状：鼻塞流清涕，无咳嗽咳痰。

（二）体质与生活习惯评估

患者平素工作压力大，作息不规律，近期频繁熬夜，正气不足，易受外邪侵袭。

发病前淋雨，外感风寒之邪，为发病诱因。

（三）心理状态评估

患者因高热及身体酸痛，情绪烦躁，担心影响工作，存在轻度焦虑。

三、护理诊断

体温过高：与外感风寒、卫阳被遏、正邪交争有关。

疼痛：头痛、身痛，与风寒之邪阻滞经络有关。

焦虑：与身体不适及担心病情有关。

知识缺乏：缺乏外感风寒发热的中医护理及预防知识。

四、护理目