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眼部外伤缝合术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：32岁

住院号：20251229001

诊断：左眼上睑裂伤缝合术后，左眼结膜下出血，左眼视力下降待查

入院时间：2025年12月27日19:30

手术时间：2025年12月27日21:00（局部麻醉下行左眼上睑裂伤清创缝合术）

主诉：左眼被金属异物划伤1小时，伴疼痛、视物模糊。

现病史：患者于入院前1小时工作时不慎被飞溅的金属碎片划伤左眼上睑，当即感左眼剧烈疼痛，视物模糊，伴少量出血。无头痛、恶心呕吐，无复视、眼球运动障碍。急诊行眼部CT检查未见眼球破裂及异物残留，遂收入眼科病房。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。

术前检查：

视力：右眼1.0，左眼手动/眼前。

眼压：右眼15mmHg，左眼18mmHg。

眼部检查：左眼上睑可见一长约2.5cm不规则裂伤，深达皮下组织，睑缘部分断裂；球结膜混合充血（++），结膜下片状出血；角膜透明，前房深浅正常，房水闪辉（-）；瞳孔圆，直径3mm，对光反射迟钝；晶状体透明，玻璃体及眼底窥不清。

术后情况：

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

眼部情况：左眼敷料清洁干燥，无渗血；眼睑肿胀明显，睁眼困难；疼痛评分（NRS）3分；视力：左眼指数/30cm。