直肠肛瘘术后护理查房.docVIP

直肠肛瘘术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[XX]岁

床号：[XX]床

住院号：[XXXXXX]

诊断：直肠肛瘘（低位单纯性/高位复杂性）

手术日期：[XXXX年XX月XX日]

手术方式：肛瘘切开挂线术/肛瘘切除术

责任护士：[护士姓名]

二、病情回顾

患者因“肛周反复肿痛、流脓[XX]月”入院。入院时肛周可见外口，挤压有脓性分泌物溢出，肛门指检可触及条索状瘘管。完善相关检查后，于[手术日期]在椎管内麻醉下行肛瘘切开挂线术。术后返回病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血渗液。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温[XX]℃，脉搏[XX]次/分，呼吸[XX]次/分，血压[XX]/[XX]mmHg。

切口情况：切口位于[肛周具体位置]，长约[XX]cm，创面肉芽组织新鲜，无红肿、渗血，挂线松紧适宜，无脱落。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者评分为[XX]分（0-10分），主要表现为肛门坠胀感及排便时疼痛。

排便情况：术后第[XX]天首次排便，大便成形，无便血，排便时疼痛明显，需使用止痛药缓解。

饮食与营养：术后禁食[XX]小时后，逐渐过渡到流质、半流质饮食，现可进食软食，食欲尚可，每日饮水量约[XX]ml。

睡眠情况：因疼痛及排便不适，睡眠质量一般，夜间需使用镇静药物辅助睡眠。

（二）心理评估

患者对术后恢复存