胃寒症护理个案.docVIP

脾胃虚寒型胃脘痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：女

年龄：42岁

职业：办公室职员

主诉：反复胃脘部冷痛3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现胃脘部冷痛，遇寒加重，得温则减，伴有食欲不振、嗳气、泛吐清水，大便溏薄。曾自行服用“胃药”（具体不详），症状时好时坏。1周前因天气转凉且饮食不节（进食生冷水果）后症状加重，遂来我院就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期伏案工作，缺乏运动；饮食不规律，喜食生冷、辛辣食物；睡眠质量一般，常熬夜。

家族史：无特殊家族遗传病史。

体格检查：

体温：36.5℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色苍白，体型偏瘦。

腹部检查：胃脘部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

胃镜检查：慢性浅表性胃炎。

幽门螺杆菌检测：阴性。

血常规、肝肾功能、电解质：均正常。

中医辨证：

证型：脾胃虚寒证

辨证依据：胃脘冷痛，喜温喜按，食欲不振，嗳气，泛吐清水，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者评分为6分（中度疼痛），疼痛性质为冷痛，主要位于胃脘部，持续时间较长，夜间及空腹时加重。

饮食评估：患