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中医住院病历-首次病程记录总结2026

原创康康：k732741917医心临证2026年3月13日06:48江西

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录、应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

?病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征、包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.?拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。3.?诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。

一、规范要求说明

姓名、性别、年龄、主诉：入院时间(年、月、日、时)及入院途径(门诊、急诊或转院)。

病例特点：包括重要病史、四诊情况、基本生命体征、阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性?症状和体征、已经取得的实验室检查和特殊检查结果。要求简明扼要，充分体现本病例特征。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)

辨病辨证依据：运用中医临床辨证思维方法，汇集四诊资料，得出中医辨病辨证依据。

西医诊断依据：

中医：包括疾病诊断与证候诊断

西医：按疾病的主次依次书写

对于初步