护理脱岗事件整改个案.docVIP

急诊科护士脱岗事件整改个案护理

一、事件概述

2025年5月12日14:30-14:50，某三甲医院急诊科发生一起护士脱岗事件。当班护士李XX（N2级，工作5年）在未向任何人报备的情况下，擅自离开急诊抢救室岗位长达20分钟，期间14:42分急诊大厅接收一名因车祸导致开放性骨折的患者，患者因未得到及时分诊和急救处理，出现失血性休克前期症状，后经其他医护人员紧急抢救才脱离危险。事件发生后，医院护理部立即启动不良事件调查程序，对该事件进行了全面复盘和整改。

二、事件经过与原因分析

（一）事件经过

时间线梳理：

14:30：李XX完成上一轮患者巡视后，未告知同班同事张XX（N1级）和护士长王XX，自行离开抢救室。

14:42：急诊大厅导诊台接到120送来的车祸伤患者，导诊护士呼叫抢救室护士支援，无人回应。

14:45：护士长王XX巡岗时发现李XX不在岗，立即联系并组织其他护士对患者进行急救。

14:50：李XX返回岗位，称因“个人紧急事务”短暂离开。

15:00：患者血压下降至85/50mmHg，出现休克症状，经快速补液、止血等处理后，于15:30病情稳定转入骨科病房。

关键问题：

岗位空缺：脱岗期间，抢救室仅张XX一人在岗，无法同时兼顾抢救室现有患者和新入院患者。

沟通缺失：李XX未履行任何请假或交接手续，导致团队对其去向完全不知情。

风险意识薄弱：李XX未意识到急诊科岗位的特殊性，认为