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腰椎手术后第一天护理个案

一、患者基本情况

患者李建国，男性，58岁，因“反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴左下肢麻木、放射痛，休息后可缓解，未予重视。1周前因搬重物后症状明显加重，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。腰椎MRI示：L4/5椎间盘突出（中央偏左型），压迫左侧神经根，腰椎退行性改变。完善术前检查后，于2025年12月20日在全麻下行L4/5椎间盘摘除+椎间融合内固定术，手术顺利，术后安返病房。

二、术后第一天护理评估

（一）生命体征监测

体温：36.8℃（正常范围）

脉搏：72次/分（正常范围）

呼吸：18次/分（正常范围）

血压：130/85mmHg（正常范围）

血氧饱和度：98%（正常范围）

（二）伤口及引流情况

伤口：敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿。

引流管：留置伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，量约80ml（术后6小时）。

尿管：留置尿管1根，尿液清亮，量约500ml（术后6小时）。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腰部及左下肢。

疼痛性质：胀痛、刺痛。

疼痛评分：6分（NRS评分法，0-10分，0分为无痛，10分为剧痛）。

疼痛影响：患者因疼痛不敢翻身，表情痛苦，睡眠质量差。

（四）神经功能评估

下肢感觉：左下肢麻木感较术前减轻，右下肢感觉正常。

下肢运动：左下肢肌力4级（可对抗部分阻力），右下肢肌