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2026年医院医保精细化管理实施方案

一、总体目标

以深化DRG/DIP付费改革、强化医保基金监管为核心，通过“全流程、全环节、全主体”的精细化管理，实现以下量化目标：2026年度医保基金使用率控制在95%-98%区间，DRG病组入组准确率100%，临床路径符合率≥95%，医保目录内药品使用率≥90%，违规医保费用占比≤0.1%，患者医保服务满意度≥95%，医保信用评价保持A级以上。

二、组织架构与职责分工

成立医院医保精细化管理委员会（以下简称“管委会”），由院长任主任，分管医疗副院长、医保科主任任副主任，成员涵盖医务科、财务科、信息科、药剂科、物价科、各临床科室主任及护士长。管委会下设4个专项工作组，职责明确如下：

1.预算管理组：由财务科科长牵头，医保科预算专员、各科室核算员为成员，负责医保基金预算编制、分解、监控、调整及考核，每月提交预算执行分析报告。

2.DRG/DIP管控组：由医务科科长牵头，医保科DRG专员、各临床科室质控员为成员，负责临床路径制定、DRG病组入组管控、费用偏差分析及诊疗行为规范。

3.基金监管组：由医保科主任牵头，物价科专员、信息科稽核员为成员，负责医保政策执行监督、违规行为排查、稽核整改及第三方对接。

4.信息支持组：由信息科科长牵头，医保系统工程师、临床信息专员为成员，负责医保智能审核系统升级、数据对接、仪表盘开发及技术支持。

管委会每季