酒依赖护理个案.docVIP

酒精依赖患者的临床护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

职业：个体经营者

婚姻状况：已婚，育有一子（15岁）

入院时间：2025年10月15日

主诉：反复大量饮酒15年，停饮后出现手抖、心慌、失眠1周，伴情绪烦躁、易激惹。

现病史：

患者15年前因生意应酬开始饮酒，初始饮量约啤酒3-5瓶/日，后逐渐增加至白酒半斤/日，近5年饮酒量显著增加，每日饮白酒1斤以上，晨起空腹饮酒，饮酒后无法正常工作，停饮后出现手抖、心慌、出汗、失眠等症状，需再次饮酒缓解。1周前因与家人争吵后停饮，上述症状加重，伴情绪烦躁、坐立不安，家人无法管理，遂送入我院治疗。

既往史：

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

否认药物过敏史。

吸烟史20年，每日20支，未戒断。

家族史：

父亲有长期饮酒史，因肝硬化去世。

心理社会评估：

患者性格内向，近期生意失败，与妻子关系紧张，常因饮酒问题发生冲突。

患者自述饮酒是为了“缓解压力”，但饮酒后常出现自责、焦虑情绪。

社会支持系统薄弱，朋友多为酒友，缺乏正向引导。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg。

神经系统：双手震颤明显，步态不稳，眼球震颤（-），意识清晰，定向力正常。

消化系统：肝区叩痛（+），腹部B超提示脂肪肝，肝功能检查示ALT85U/L，A