颅内清除术术后护理个案.docVIP

颅内清除术术后护理个案

一、病例资料

（一）基本信息

患者男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力3小时”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况一般。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）入院诊断

左侧基底节区脑出血

高血压病3级（极高危）

（三）手术情况

患者入院后完善相关检查，头颅CT示左侧基底节区脑出血，出血量约40ml。经神经外科会诊后，于入院当天急诊在全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术。手术过程顺利，术中清除血肿约35ml，留置硬膜外引流管一根。术后安返神经外科监护病房。

二、术后护理评估

（一）生命体征评估

术后返回病房时，患者意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。

（二）管道评估

硬膜外引流管：妥善固定，引流袋低于头部20-30cm，引流液呈淡红色血性液体，量约50ml。

尿管：通畅，尿液呈淡黄色，量约300ml。

输液管：通畅，无渗液、外漏。

（三）心理社会评估

患者因突发疾病及手术打击，存在焦虑、恐惧情绪，担心预后及生活质量。家属对疾病认知不足，表现出紧张、担忧。

三、术后护理问题