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张XX患者机体衰弱护理个案

一、病例介绍

患者基本信息：张XX，女，82岁，因“反复乏力、纳差1月，加重伴行走困难3天”于2025年10月12日入院。

既往史：高血压病史20年（规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史15年（胰岛素皮下注射），脑梗死病史5年（遗留左侧肢体轻度活动障碍）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高155cm，体重40kg，BMI16.6kg/m2（重度营养不良）。意识清楚，精神萎靡，被动体位，四肢肌肉萎缩明显，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，Barthel指数评分35分（重度依赖）。

辅助检查：白蛋白28g/L（正常35-55g/L），前白蛋白100mg/L（正常200-400mg/L），血红蛋白90g/L（正常110-150g/L），空腹血糖8.2mmol/L。

入院诊断：①机体衰弱综合征；②2型糖尿病；③高血压3级（很高危）；④脑梗死后遗症期。

二、护理评估

1.生理功能评估

营养状态：重度营养不良（BMI＜18.5kg/m2，白蛋白＜30g/L），近1月体重下降5kg（原体重45kg），每日进食量约为正常量的1/3，存在咀嚼困难（牙齿缺失未修复）。

运动功能：四肢肌力下降，行走需借助助行器且需他人搀扶，床上翻身需协助，关节活动度受限（左膝关节屈曲＜90°）。

吞咽功能：洼田饮水试验3级（饮水