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病毒性肺炎（流感病毒）病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：男年龄：62岁职业：退休工人婚况：已婚民族：汉族出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXX入院日期：202X年12月15日10:30记录日期：202X年12月15日11:30病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

主诉

发热伴咳嗽、乏力5天，加重伴胸闷、气促2天。

现病史

患者于5天前受凉后出现发热，体温最高达39.8℃，呈稽留热型，伴畏寒、寒战，同时出现干咳、咽干，伴全身肌肉酸痛、乏力，活动后症状明显加重，偶有头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无胸痛、咯血。发病第2天至社区卫生服务中心就诊，查血常规：WBC3.6×10^9/L，N%57.2%，L%21.5%，PLT178×10^9/L；胸部X线片：双肺纹理增粗。予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注bid”“对乙酰氨基酚片0.5g口服prn退热”治疗3天，患者发热症状无缓解，仍每日高热39.0-40.0℃，咳嗽逐渐加重，出现少量白色黏痰，不易咳出。2天前患者自觉胸闷、气促，平地步行50米即感呼吸困难，需端坐呼吸，夜间不能平卧，偶有口唇发绀，无下肢水肿，为进一步诊治来我院急诊。急诊查血气分析（未吸氧）：pH7.41，PaO?66mmHg，PaCO?34mmHg，BE-1.5mmol/L；血常规：W