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胃脘痛患者的个案护理

一、病例介绍

患者，男性，45岁，因“反复胃脘部疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈间歇性发作，空腹时疼痛明显，进食后可缓解，伴有反酸、嗳气等症状。曾自行服用“奥美拉唑”等药物，症状可暂时缓解，但未规律治疗。1周前因饮食不节（进食辛辣刺激性食物及饮酒）后，胃脘部疼痛加重，呈持续性胀痛，疼痛程度较前明显加剧，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体及鲜血。患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃脘痛”收入我科。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约20支；饮酒史15年，每日约半斤白酒。

入院查体：T36.8℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳。心肺听诊未见明显异常。腹平软，剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：胃镜检查示胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，诊断为慢性糜烂性胃炎。幽门螺杆菌（Hp）检测阳性。血常规、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛：患者主诉胃脘部持续性胀痛，疼痛评分（NRS）为6分，影响睡眠及日常生活。

消化系统症状：伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐等症状。

营养状况：患者近期因疼痛及食欲下降，进食量减少，