护理病案讨论方法及个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的个案护理与病案讨论实践

一、病例介绍

患者，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以白色黏痰为主，每年发作持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近5年症状逐渐加重，活动后气促明显，爬2层楼梯即感呼吸困难，诊断为“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”。3天前因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，为黄色脓性痰，伴明显气促，夜间不能平卧，遂来我院就诊。

入院查体：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L。胸部CT：双肺肺气肿改变，双肺散在炎症浸润影。肺功能检查：FEV?/FVC52%，FEV?占预计值45%。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存