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病历质量管理制度

依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范（试行）》等法规要求，结合本院临床诊疗实际，制定本全流程，适用于本院所有临床科室、医技科室、行政职能科室及参与病历生成、管理的所有医务人员，涵盖门（急）诊病历、住院病历、电子病历等全部病历类型的书写、质控、归档、调阅、保存等全流程管理，核心目标为规范病历书写行为、提升病历质量、保障医疗安全、维护医患双方合法权益。

一、病历书写规范与时限管控

（一）门（急）诊病历书写规范

1.门（急）诊病历需由接诊医师即时书写，急诊抢救病历需在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间、补记人签名；门（急）诊病历应涵盖就诊时间、科别、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名等核心要素，其中主诉需精准反映主要症状、持续时间，字数严格控制在20字以内，现病史需明确起病诱因、症状演变、诊治经过、伴随症状及饮食、睡眠、大小便等一般情况，既往史需系统回顾与本次诊疗相关的疾病史、手术史、药物过敏史、输血史等。

2.急诊留观患者病历需每8小时记录一次病程，病情突发变化时随时记录，留观结束后需出具完整的留观小结，明确诊断、治疗经过、疗效评价及后续诊疗建议，小结需由经治医师签名并加盖科室公章。

（二）住院病历书写规范

1.住院患者入院后，经治医师需在24小时内完成入院记录书写，入院记录