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半失能老人高血压防治知晓率与康复服务满意度调查问卷.docx

半失能老人高血压防治知晓率与康复服务满意度调查问卷.docx

    半失能老人高血压防治知晓率与康复服务满意度调查问卷

    一、个人基本信息

    （请根据实际情况选择或填写，选项均为单选，标注“□”为选择题，“____”为填空题）

    1.性别：□男□女

    2.年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

    3.文化程度：□未上学□小学□初中□高中/中专□大专及以上

    4.居住方式：□独居□与配偶同住□与子女/亲属同住□养老机构

    5.医保类型：□城镇职工医保□城乡居民医保□公费医疗□无医保

    6.半失能状态时长：□3个月内□3-6个月□6个月-1年□1年以上

    7.日常主要照护者：□配偶□子女□

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