腰椎术后第一天护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后第一天护理个案

一、病例摘要

患者，男性，48岁，因反复腰背部疼痛伴左下肢放射痛3年，加重1周入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴左下肢麻木、放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走及久坐后症状加重，休息后可缓解。曾在外院诊断为“腰椎间盘突出症”，予保守治疗（卧床休息、理疗、药物等）后症状有所缓解，但反复发作。1周前患者弯腰搬重物后症状明显加重，左下肢疼痛剧烈，无法行走，夜间难以入眠，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查：腰椎MRI示L4/5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根；腰椎CT示L4/5椎间盘突出，左侧侧隐窝狭窄。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

患者于昨日（2025年12月23日）在全麻下行L4/5椎间盘摘除+椎间植骨融合+椎弓根螺钉内固定术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，带回伤口引流管1根，引流出淡红色血性液体约150ml。

二、术后第一天护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）意识状态

患者神志清楚，精神状态良好，能正确回答问题，对答切题。

（三）疼痛评估

疼痛部位：腰背部手术切口处及左下肢。

疼痛性质：腰背部为持续性胀痛，左下肢为阵发性刺痛。

疼痛评分：