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2026年中西医结合医院工作计划

一、医疗质量与安全管理

（一）核心制度落实与质量控制

1.目标：18项医疗质量安全核心制度落实率100%，甲级病案率≥95%，丙级病案为0，医疗纠纷发生率较2025年下降10%，医疗事故发生率为0。

2.措施：

每月组织医务科、质控科对各临床科室核心制度落实情况进行抽查，重点核查三级查房记录规范性、术前讨论完整性、死亡病例讨论及时性等，抽查覆盖率不低于30%，对落实不到位的科室和个人通报批评并与绩效挂钩。

严格执行《病案书写基本规范》，建立“运行病案每周抽查、出院病案每月评审”机制，每月组织病案质量管理委员会评审出院病案≥50份，对存在书写缺陷的病案及时反馈整改，每季度召开病案质量分析会，通报全院病案质量情况。

完善医疗纠纷调解机制，设立医患沟通专员，每例纠纷24小时内介入调解，每月开展医患沟通技巧培训，提高医务人员沟通能力；建立医疗安全（不良）事件上报系统，鼓励主动上报，对上报事件进行根因分析，制定改进措施，确保不良事件上报率≥90%。

（二）医院感染与抗菌药物管理

1.目标：全院院感发生率≤0.5%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.1%，抗菌药物使用强度控制在40DDDs以下，抗菌药物分级管理落实率100%。

2.措施：

重点监控手术室、ICU、新生儿科、消毒供应中心等关键科室的院感防控，每月开展环境微生物监测，每季度对重点科室工作人员进行