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颅内出血个案护理

一、患者基本情况

患者信息：姓名：张某，性别：男，年龄：58岁，职业：退休教师，文化程度：大学本科。

主诉：突发剧烈头痛伴右侧肢体无力、言语不清2小时。

现病史：患者于2小时前无明显诱因突然出现剧烈头痛，呈炸裂样，伴右侧肢体无力，无法站立及持物，同时出现言语含糊不清，家属立即拨打120送至我院急诊。急诊头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约35ml。急诊以“左侧基底节区脑出血”收入我科。

既往史：高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，平均每日20支；饮酒史20年，平均每日饮白酒约2两。

家族史：父亲有高血压病史，母亲体健。

入院查体：T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：165/95mmHg。神志嗜睡，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。颈抵抗（+），克氏征（+）。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。头颅CT：左侧基底节区可见高密度影，边界清，周围可见水肿带，中线结构略向右移位。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者神