脑梗死呛咳的护理个案.docVIP

脑梗死患者呛咳护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：20250415003

入院时间：2025年4月15日

诊断：脑梗死（右侧基底节区）、高血压病3级（很高危）、2型糖尿病

文化程度：高中

过敏史：无药物及食物过敏史

家庭支持：配偶及子女可提供照护

二、病情摘要

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。入院时查体：神志清楚，精神差，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分8分。头部CT示右侧基底节区低密度影，考虑急性脑梗死。入院后予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等治疗。

患者入院第2天开始出现饮水呛咳，吞咽固体食物时偶有呛咳，伴声音嘶哑，无发热、呼吸困难。洼田饮水试验评分4级（能1次饮完，但有呛咳），吞咽功能评估提示吞咽反射延迟，会厌谷残留，环咽肌开放不全。

三、护理评估

（一）生理评估

吞咽功能：洼田饮水试验4级，吞咽造影检查示：

口腔期：舌运动不灵活，食物在口腔内滞留；

咽期：吞咽反射延迟（1秒），会厌谷及梨状窝食物残留，偶见少量误吸；

食管期：环咽肌开放不完全，食物通过缓慢。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，血清白蛋白38g/L，血红蛋白125g/L，营养风险筛查（NRS2002）评分3分（存在营养风险）。

肺部情况：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，血氧饱和度98%（未吸