直肠癌术后的中医护理个案.docVIP

直肠癌术后中医整体护理个案报告

一、病例资料

患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

入院日期：2025年3月10日

主诉：直肠癌术后1周，乏力、纳差伴腹部隐痛3天。

现病史：患者于2025年3月3日因“直肠中分化腺癌（T3N1M0）”在外科行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后病理提示淋巴结转移1/12。术后第4天开始出现精神倦怠、食欲减退，每日进食量约为术前1/3，伴腹部隐隐作痛，大便3日未解，小便色黄量少。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

中医四诊：

望诊：面色萎黄，精神萎靡，舌淡苔白腻，舌体胖大边有齿痕。

闻诊：语声低微，无明显异常气味。

问诊：腹胀便结，口干不欲饮，四肢乏力，眠浅易醒。

切诊：脉沉细无力。

中医辨证：气血两虚，脾虚湿阻

二、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：体重较术前下降3kg，血清白蛋白32g/L（正常范围35-55g/L），提示轻度营养不良。

胃肠功能：肠鸣音减弱（1-2次/分钟），腹部叩诊鼓音，肛门未排气排便，存在术后肠功能紊乱。

疼痛评分：采用NRS评分法，腹部隐痛评分为3分（轻度疼痛）。

（二）心理社会评估

患者对术后恢复信心不足，担心肿瘤复发，存在焦虑情绪（焦虑自评量表SAS评分62分，提示中度焦虑）；家属支持系统良好，但缺乏中医护理相关知识。